Jungle Run Kids Besancon
12/10/2019
Besancon
25 - Doubs
France

 
Closing date: 10/10/2019 23:59
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12
Oct
2019
  Les Balaises - 6/8 ans - 400 m avec obstacles
Obstacle racing - Individual -
16:00
ATTENTION      Pour les MINEURS
Merci de fournir un justificatif de la Date de Naissance
( Carte Identité, Photocopie livret de famille, Déclaration Manuscrite sur l' honneur )
Individual registration

Identity  
Last name
Given name   
Date of birth
born between 13/10/2010
and 12/10/2013
Gender
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Nationality
Medical certificate or proof of affiliation   following...
Affiliation  
Federation
Reference number of affiliation

(leave blank in case of non-affiliation !)
Club / Group  
Club name
Club number
Company, Group,
Association
Postal address  
Number and street name
Entrance, Block,
Building, Residence
Additional address details
(block number, ...)
Post Code
Town, Cedex, State
Country
Telephone  
Home
Mobile
Other contact (in case of emergency)
Last name
person to contact in case of emergency
Given name
Telephone number
(land line)
Telephone number
(mobile)
Email
Questions further (participant)
Je certifie avoir pris connaissance du réglement de l'épreuve et l'accepter.
Documents to be provided
Justificatif de DATE de NAISSANCE
mandatory to participate
born on 12/10/2001 and after

MINEURS
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ATTENTION Pour les mineurs, présentation d' un justificatif de la date de Naissance. ( Carte Identité ou Photocopie Livret de Famille ou Déclaration Manuscrite sur l' honneur )

Certificat médical
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Document date
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Les NON licenciés devront présenter un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pieds EN COMPETITION

Licence sportive
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only affiliated participants

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Autorisation Parentale
mandatory to participate
born on 12/10/2001 and after

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Document à reproduire sur papier libre Autorisation Parentale Je soussigné(e)....................................... père, mère, tuteur de l' enfant....................... l'autorise à participer à la Jungle Run Besancon du 08 Octobre 2017 Le ............. Signature

   
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Droits d'inscription 7.00 EUR
+ cost : 1.08 EUR

   
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